今年以來，各級醫(yī)保部門強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局，運用大數(shù)據(jù)模型，對山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進行了專項檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。
具體情況如下：
一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、串換收費、重復收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告。該院無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報告，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價格收費“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統(tǒng)，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報告。三是無資質(zhì)人員開展診療服務并偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫(yī)囑、書寫病歷，并偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名。
接到移交問題后，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，決定追回醫(yī)保基金197.03萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
保德縣德馨醫(yī)院
二、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎。內(nèi)科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學文書。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間，由無資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實際是無資質(zhì)人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數(shù)正常、胸片報告無急性炎癥表現(xiàn)，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導住院等問題。
接到移交問題后，忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，決定追回醫(yī)保基金損失241.67萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
代縣和平醫(yī)院
三、朔州市應縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及低標準入院、串換收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫(yī)學文書。該院無資質(zhì)人員池彩云，通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上。二是涉嫌串換項目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫(yī)保結(jié)算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開放床位數(shù)的情況。四是無資質(zhì)人員提供服務。該院無檢驗資質(zhì)的人員提供檢驗服務并出具報告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學服務。
接到移交問題后，朔州市應縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金235.6萬元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。
應縣東城醫(yī)院
四、朔州市應縣濟民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、低標準入院、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)服務項目。中醫(yī)治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間，收取電針、穴位貼敷治療等費用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實際未住院接受治療。三是提供餐補誘導住院。該院給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費用由醫(yī)院補貼。
接到移交問題后，朔州市應縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金299.05萬元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。
應縣濟民醫(yī)院
五、朔州市應縣夕陽紅華康醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)診療服務。該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費數(shù)量達496份，部分患者實際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無尿檢儀器，憑空出具報告收取尿液分析費用。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書。無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學檢查報告。工作人員使用病歷文書、X線攝影檢查報告、檢驗報告、醫(yī)囑治療等電子模板補寫病歷，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同，體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)幾乎完全一致。三是“車接車送”誘導住院。該院主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。
接到移交問題后，朔州市應縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金39.17萬元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。
應縣夕陽紅華康醫(yī)院
同時，國家醫(yī)保局指導地方醫(yī)保部門加強與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動，將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。公安機關(guān)第一時間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現(xiàn)已被提請批準逮捕。衛(wèi)生健康部門對涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務人員分別處以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)加強與公安、衛(wèi)生健康等部門的貫通協(xié)同，強化線索排查和案情通報，多部門、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為。
醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手，實現(xiàn)對欺詐騙保存量問題的精準打擊。這些問題不僅嚴重侵蝕醫(yī)保基金安全，也嚴重損害人民群眾生命健康，產(chǎn)生極其惡劣的社會影響。對這些問題的深入挖掘，彰顯了醫(yī)保部門對欺詐騙保“零容忍”的鮮明態(tài)度和從嚴打擊的堅定決心。大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
